致：　　　　　　　(施工單位)

根據工程施工合同的規定，經審核，扣除有關款項后，同意支付工程款共計：

(大寫：                                   ，小寫：                           )。

其中：

1、施工單位申報款為：                           　                            

2、經審核施工單位應得款為：                                　                  

3、本期應扣款為：                                           　                

4、本期應付款為：                                            　                

附件：工程款支付報審表及附件。

                                項目監理機構(章)：                            

                            總監理工程師（簽字、執業印章）：　　　　　　

                                                       年    月     日

注：本表一式三份，項目監理機構、建設單位、施工單位各一份。